治療予約フォーム

■治療予約フォーム

＊以下の内容をメールにコピーして事務局にメールをお願いいたします。


１，治療日程 = 　　２０１６年　月チーム　　　　月　日　治療開始

２，アトピー発病年齢 =

３，喘息、及び花粉症等の有無について =


４，ご家族にアトピーの患者さんはいますか？ =


５，お薬のアレルギーはありますか？ =


６，現在受けているアトピー治療について =



７，アトピー以外の病気はありますか？ =



生年月日 = 西暦

氏名： =

フリガナ =

メールアドレス =

郵便番号： =

住所： =
（漢字にフリガナをお願いいたします。）



電話番号： =
ファックス： =
米国滞在中の緊急連絡先＝


ご質問ご要望等： =

ドクターマセソンアトピー治療 インフォームドコンセント（治療内容の説明と同意）

■インフォームドコンセント（治療内容の説明と同意）
対象：治療をご希望のご本人とご家族
・高度な医療について，完治までの経過について，この治療プロジェクトの全体を理解していただくことは治療お申し込みへの必須手続きとなります。＊１６歳以下の患者さんは，治療中もご家族の同行が必要です。
＊患者さんご本人とご家族のご出席を提案しています。ご本人が回復する過程において帰国後サポートされるご家族等が治療の内容，経過を同意して知っていただくことは，本人の負担を軽減しセルフケアを続けることにたいへん効果的であると実証されています。

インフォームド・コンセントの概要

コンサルテーション
日本人AD患者の主な原因	患者ごとにカスタマイズされた治療
ステロイドの質と使い方の違い	レスキューとして経口または筋肉注射として 使うことがあるが、時間とともに体外に排出 される。原因を治療後、浸透率の低い軟膏を メンテナンスとして使う
Immunotherapy Allergy Rush （アレルギー免疫治療）　２）　７）	減感作療法との違い。 帰国後のメンテナンス注射継続
滞在集中治療	民間施設ケアホーム
日米保険制度の違い	民間保険の活用
日米のアトピー、アレルギーケアに関する格差	入浴、洗浄、衣服、洗濯、食事、環境等
帰国後のセルフケア	科学的スキンケア、感染予防
アセスメント	治療概略についての理解、心理査定
＊コンサルテーションは、治療に関しての効果を保証するものではありません。

インフォームド・コンセント
患者側の利益と責任範囲、サポート範囲と限界	同意書による治療契約
＊＊同意した患者とOMC（医療エージェント）との治療契約となる。医療に関してOMCに責任帰属する。

時間：１０時〜１３時，１３時〜１６時　　月〜日までの完全予約制です。

当日のカウンセリングの進行内容によっては、終えられない場合があります。手続きが終えられない際には複数回カウンセリングもしくは、後日、電話、スカイプなどのフォローのお約束をお願いいたします。＊ 2007.10.27　ドクターとの活動改善ポリシーより

費用：患者さんご本人￥12,960円　（消費税８％）
ご家族の方は半額のお一人￥6,480円をお願いいたします。（＊封筒などに入れていただけると助かります。）

こちらのフォームに、茅ヶ崎での面接形式かスカイプ形式、
ご希望の日時を２〜３案ほどご記入の上送信をお願い致します。

■スカイプ形式 インフォームドコンセント
現在、リバウンド症状などで外出やカウンセリングにおこしになることが難しい方、遠方の方へ。

スカイプを使って、送付する資料を読みながらカウンセリングをおこなっています。 事前に打ち合わせた日時に１回５０分を２回行うプログラムです。資料テキストはＰＤＦファイルでメール添付でお送りします。

１，PCにスカイプ（インターネット無料電話）を設定していただきます。スカイプ公式サイト
２，スピーカーフォンをご用意ください。＊PCの前でご家族何名でも参加していただくことが可能です。
３，１回５０分＠8,640円×２＝17,280円をお振込みお願いいたします。メール等で日時を決めてスタートです。＊前日までに下記のいずれかにお振り込みをお願い致します。
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三井住友銀行　恵比寿支店　普通　6910864　(有)ジャパンマーケティング
ゆうちょ銀行　店名０２８　普通　6356643明石　郁生（アカシイクオ）
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PCとヘッドフォンマイクとカメラ
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特記事項：
＊以下の場合ドクターの判断により治療が受けられない場合もあります。
・極端な食事制限をされている場合，長期間のお薬の影響が甚大な場合
・他の疾患，身体疾患，がありアトピー及びアレルギー治療の障害になる可能性がある場合
・治療内容及び手続き，事務局の指示に同意されない場合
・ドクターの指示に沿うようにお約束をいただけない場合（ドクターの判断による投薬，ステロイド等を指示どおり使わない等）
・心理的疾患等でコミニケーションが難しく，かつご家族のサポートがない場合
・他の患者さんやスタッフに誹謗、中傷、事実と異なる話、メールをされる方，他の方へお薬を渡すなど、不正な行為をされる方等。
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◆個人情報はACA（アメリカカウンセリング学会），APA(アメリカ心理学会)の倫理規定に準じて守られます。
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アレルギー免疫療法RUSH メンテナンス注射の病院を探す方法

まず、ベイカー先生からいただいた正式な書類を提示してください。

１，アメリカの主治医　マセソン先生（皮膚科）、ベイカー先生（アレルギー科）のもとで、アレルギー免疫療法を受けてきました。
２，主治医から2週間に1回、メンテナンス注射を打つように指示されています。
３，このメンテナンス注射をお願い致します。
４，（効果などについては患者である自分が理解しています）

１〜４までについて、要点をお話して、２週間に１回のメンテナンス注射をお願いしてください。

日本のお医者さんからの、「中味はどんな内容なのですか？」などのご質問には、医療内容については、アメリカオフィスを通じてベイカー先生のオフィスへおたずねくださいとお話ください。

効き目は？効果は？という点について患者さんがお答えできなければいけないということはありません。
私たちは、アメリカに主治医のいる一患者であるのみです。

これまでの実績のなかで打ってくださるクリニツクは、

・インフルエンザワクチン注射などをやっているところ
・小中規模のクリニック
・内科、小児科など