治療予約フォーム

■治療予約フォーム

＊以下の内容をメールにコピーして事務局にメールをお願いいたします。


１，治療日程 = 　　２０１６年　月チーム　　　　月　日　治療開始

２，アトピー発病年齢 =

３，喘息、及び花粉症等の有無について =


４，ご家族にアトピーの患者さんはいますか？ =


５，お薬のアレルギーはありますか？ =


６，現在受けているアトピー治療について =



７，アトピー以外の病気はありますか？ =



生年月日 = 西暦

氏名： =

フリガナ =

メールアドレス =

郵便番号： =

住所： =
（漢字にフリガナをお願いいたします。）



電話番号： =
ファックス： =
米国滞在中の緊急連絡先＝


ご質問ご要望等： =